(c) 2012, 162100.com. All rights reserved. 162100.com 书写病历是由主诉、现病史、既往史（过去史）、个人史（女性还有月经生育史）、体格检查、辅助检查等要素组成。在这些要素中，现病史、既往史、个人史、体格检查是病历书写的要点，也是难点所在。衡量一个医生的病历书写水平也就是从这些方面进行评判的。
我曾经介绍过一款病历书写软件《病历书写小手册》。今天将探讨呼吸内科的病历书写要点。
一、现病史
1、起病的时间及缓急。
2、咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
3、咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
4、咯血：量和颜色，持续时间。
5、呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
6、胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
7、有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
二、过去史、个人史
有无吸烟嗜好，吸烟的时间长短及每天几支、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
三、体格检查
1、神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
2、皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指趾。
3、气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感音。
4、胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听、检查）
5、有无肝脾肿大。]]> 我将在本篇中探讨慢性支气管炎的临床表现、治疗与预防。
慢性支气管炎的临床表现：
1、症状多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重冬天寒冷时加重，气候转暖可缓解。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。
2、体征早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干湿啰音、多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。啰音多少和部位均不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征。
慢性支气管炎的诊断：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。
慢性支气管炎的治疗：
一、急性发作期的治疗
1、控制感染根据药敏选用有效抗生素；
2、祛痰、镇咳如氯化铵合剂，溴乙新，维静宁等；
3、解痉、平喘常用氨茶碱，特布他林等；
4、气雾疗法。气雾湿化或加复方安息香酊。
二、缓解期治疗加强锻炼，增强体质，提高免疫功能
慢性支气管炎的预防：首先是戒烟。注意保暖，避免受凉，预防感冒。改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。]]>