(c) 2012, 162100.com. All rights reserved. 162100.com 我认为，了解抗菌药物药代动力学，对抗菌药物的正确应用有很大的帮助。
如青霉素类多可被胃酸破坏，青霉素G口服后仅10%～25%吸收入血；头孢菌素多数品种口服吸收甚少；氨基糖甙类、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B口服后吸收也极少。阿莫西林、头孢氨苄和头孢拉定、氯霉素、复方SMZ-TMP、甲硝唑、克林霉素及氟喹诺酮类等抗菌药口服吸收则在80%～90%以上。
正常人全身用药后，支气管、肺组织中的药物浓度往往远较血浓度为低。
脂溶性良好的制剂如大环内酯类及氯霉素、林可霉素、利福平等较易渗入支气管、肺组织中，在痰液及支气管分泌物中可达有效浓度（约为血浓度40%～60%）。
青霉素类和头孢菌素类在痰及支气管分泌物中浓度仅为血浓度的1%～10%，氟喹诺酮类在支气管分泌物中浓度为同期血浓度的53%～111%，肺组织浓度可达血浓度的3～4倍。
氨基糖甙类在支气管分泌物中浓度可达血度的5%～40%，但是痰中Ca2+、Mg2+及炎性分泌物中的酸性及厌氧环境可影响其抗菌活性，故单独使用时临床疗效常不满意。
抗菌药物作用机理
1、影响细菌细胞壁的合成，破坏细菌在外环境中的稳定性如β内酰胺类抗生素、磷霉素、万古霉素。
2、破坏细胞膜，破坏其屏障作用如有多烯类和多肽类抗生素。
3、影响菌体蛋白质合成如氨基糖甙类。
4、抑制细菌核糖核酸的合成 如 利福平、新生霉素、5-氟胞嘧啶、呋喃类。
5、其他：抑制叶酸合成；抑制结核菌环脂酸的合成。
细菌耐药的机理
1、药物的灭活：细菌产生各种灭活酶，在抗菌药物到达作用部位之前将其破坏。
2、抗生素的渗透障碍。
3、作用位点结构的改变。
4、其他：包括细菌代谢状态的改变、营养缺陷和外界环境变化等。]]> 青霉素类
耐青霉素酶的半合成青霉素：抗金葡菌和肺炎链球菌。主要药物有甲氧西林。MRSA是指对甲氧西林耐药的金葡菌，首选抗菌素是万古霉素。
羧基青霉素类：主要抗绿脓杆菌及流感杆菌，主要药物有替卡西林。
脲基青霉素：主要用于绿脓杆菌、多数肠杆菌科细菌、流感杆菌、厌氧菌感染，，主要药物有阿洛西林，美洛西林和氧哌嗪青霉素。
脒基青霉素烷酸类：主要对肠杆菌科G-杆菌有很强的抗菌活性，主要药物有美西林。
青霉素类的不良反应 ： 是程度不一的超敏反应，青霉素均可引起粒细胞减少，血小板功能不良或溶血性贫血。
第三代头孢菌素
抗绝大多数G-菌，如绿脓杆菌、沙雷氏菌和脆弱拟杆菌，穿透脑脊液的活力增强，成为治疗细菌性脑膜炎的主要药物。主要药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪。在第三代中对绿脓杆菌的作用最强是头孢他啶，其次是头孢哌酮、舒普深。
第四代头孢菌素
抗头孢三代菌素耐药的细菌尤其是产染色体介导的Ⅰ型β-内酰胺酶的细菌。主要药物有头孢吡肟等。
不良反应：头孢菌素可发生过敏反应，，短暂转氨酶升高，可引起溶血性贫血。
大环内酯类
大环内酯类的特点是
1、抗菌谱窄；
2、对G+菌如金葡萄具有PAE；
3、血药浓度不高，但组织分布和细胞内移行性良好；
4、毒性低，变态反应少。
大环内酯类抗生素抗菌以外作用有：破坏与抑制细菌生物膜形成、免疫和抗炎效应，治疗弥漫性泛细支气管炎。
不良反应  ：常见的为胃肠道刺激作用，红霉素或克拉霉素与茶碱等联用时，可使其血药浓度增高。
氨基糖甙类
氨基糖甙类的特点是1、水溶性好；2、抗菌谱广；3、胃肠吸收差；4、具有较强的PAE；5、较少单独应用，更多的是与β-内酰胺类、喹诺酮类等联合应用。
常用的氨基糖甙类药物有庆大霉素、妥布霉素、乙基西梭霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素。
氨基糖甙类不良反应有神经肌肉阻滞作用，重症肌无力患者易诱发此症。
其他抗菌药物
1、甲硝唑，对G-及G+厌氧菌均有效，对原虫包括滴虫、阿米巴有效。因此可以用于治疗肺脓肿或坏死性肺炎。
2、磺胺类  常用药物复方新诺明（SMZCO），常见不良反应为药疹及肾功能损害。
3、林可霉素类  有林可霉素和克林霉素。主要用于治疗厌氧菌感染。]]> 感染引起管腔粘膜的充血、水肿使管腔狭小，分泌物易阻塞管腔，导致引流不畅而加重感染；支气管阻塞引流不畅会诱发肺部感染。两者互相影响，促使支气管扩张的发生和发展。先天生发育缺损及遗传因素引起的支气管扩张较少见。
支气管扩张的发病原因：
一、支气管--肺部感染
1、婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎；
2、支气管内膜结核；
上述两种因素导致管腔变细、管壁薄、炎性渗出，从而阻塞大气道最终导致远端支气管扩张。
二、支气管阻塞
1、肿瘤、异物、感染引起腔内阻塞；
2、支气管周围肿大的淋巴结或肺癌引起腔外压迫阻塞；
三、支气管先天性发育障碍和遗传因素。
四、全身性疾病：类风湿性关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、艾滋病。
支气管扩张的临床表现有以下几方面：
1、反复咳嗽、咳大量脓性痰。
2、反复咯血 50%--70%患者不同程度发生。
3、反复肺部感染 特点：同一肺端反复发生肺炎并迁延不愈。
4、早期和干性支扩时常为体征，病情重或继发感染时常见与下胸部、背部持久而固定的局限性粗细湿罗音。
5、杵状指。
6、患者晚期呈肺气肿、肺心病的体征。
7、胸片示：一侧或双侧下肺纹理增多及增粗，轨道征（柱桩支扩特征）、卷发样（束桩支扩）和成串成簇的束状、蜂窝状改变（束状支扩）特征性改变。
8、有慢性感染中毒症状时体温升高、外周血WBC增多、N增多、核左移。痰细胞培养可有金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。
9、纤支镜检查：可见阻塞和出血部位，行灌洗并对其灌洗液行细胞学和细菌学检查。
支气管扩张的诊断：
幼年起病、反复出现咳嗽、咳脓性痰量大、伴或不伴咯血、胸疼、发热、WBC升高、胸片和CT特征性改变，肺部感染通常在同一部位反复迁延不愈，局部肺实变，固定性粗湿罗音基本可确诊。
支气管扩张的治疗：
1、体位引流：让肺和细支气管处于高位，管口处于低位，让痰液流入大气管排出体外，拍背2—4次/天，10—30分/次。
2、抗感染治疗：选用抗生素（Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素）；如果是病情严重，则选用抗铜绿假单胞菌的Ⅲ代头孢菌素或B内酰胺类/ B内酰胺酶抑制剂+喹喏酮或氨基糖甙类。
3、根据病原学选择抗生素。如果经验用药有效，不管细菌培养结果如何，仍应坚持应用，不宜改变。
4、手术治疗。手术治疗的适应症：反复感染、大咯血、支扩局限与一叶或一侧肺组织，内科治疗无效或可能危及生命是选择手术切除局部肺组织。]]> 全科医疗工作者大部分都是在基层工作，能利用的诊断器械资源很有限，甚至只有传统的三大件（体温计，血压计，听诊器）。很多疾病的鉴别诊断只能依靠患者的临床症状来分析。下面说一说我在诊断上呼吸道感染的一些小经验。
1、流感具有明显的季节性和群体发病的特点，而细菌性呼吸道感染，则以散发性的多见，病前有无链球菌感染或病毒性感冒的接触史，对诊断比较有有参考价值。
2、病毒性上感信一般鼻腔（流涕）症状比咽部症状明显，而细菌性的上感则扁桃体或咽部红肿及疼痛明显。若伴有腹泻或眼结膜充血则更倾向是病毒性感染。
3、单纯的病毒性呼吸道感染多无脓性分泌物，而脓痰是细菌性感染的重要证据。
4、病毒性感染力起病一般较急骤，全身症状可经可重，而细菌性的感染，起病可急可缓，全身中毒症状相对而言较重。如果开始发热不高，2-3天后，病情继而加重，则多为细菌感染。
5、白细胞计数，一般由病毒感染者白细胞总数偏低或正常，早期中性粒细胞百分数可稍高。而细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞百分数均见高。因此，如果临床不做血像检查，就难以确定病原体是病毒还是细菌。
6。对有发热症状的上呼吸道感染患者，用退热药物如阿司匹林或安乃近、复方氨基比林等治疗。病毒性感染患者能取得暂时而明显的退热效果，全身症状亦有所改善；但细菌性感染患者服用同样剂量的退热药，退热效果较差，全身症状亦无明显改善。]]>